TRIPS へ海外旅行保険のお申込み

　トリップスへの海外旅行保険のご依頼は下記のフォームよりお申込みいただけます。
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お客様情報 (被保険者１) 　 ※全て半角英数字でご記入ください

お名前*

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※もう一度同じメールアドレスをご記入ください。

電話番号(携帯)*

※連絡先は日中連絡が取れるものをご記入ください。

電話番号(自宅)

電話番号(会社)

NRIC/パスポート番号*

生年月日*

YYYY/MM/DD

ご住所*

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お客様情報 (被保険者2) - ファミリープランの場合　 ※全て半角英数字でご記入ください

お名前

NRIC/パスポート番号

生年月日

YYYY/MM/DD

同行する
子供の人数

人

子供とは、未婚者で、18才未満（18歳の誕生日を含みます）である者、もしくは、23歳未満（23歳の誕生日を含みます）で保険期間中に認定機関の教育または高等教育をフルタイムで受講している者です。ファミリープラン（旅行毎）では、お子様は、二名の大人の被保険者のどちらかと法律上、親類関係であり、未就職である必要があります。ファミリータイプの年間複数回利用プランでは、お子様は、2名の大人の被保険者（法律上の夫婦）の実の子供か、法で認められた養子であり、一方か両方の大人が費用を負担し、一方か両方の大人と一緒に旅行する条件となります。

海外旅行保険のタイプ・クラス・エリア

タイプ*

クラス*

カバーエリア*

ゾーン１	マレーシア、インドネシア、ベトナム、カンボジア、フィリピン、ブルネイ、ラオス、ミャンマー
ゾーン２	ゾーン１、中国、香港、台湾、タイ、マカオ、モルディブ、バングラデシュ、インド、モンゴル、パキスタン、スリランカ、バーレーン、クウェート、カタール、オマーン、アラブ首長国連邦、アルゼンチン、ベリーズ、ボリビア、ブラジル、チリ、コロンビア、コスタリカ、エクアドル、エルサルバドル、グアテマラ、ガイアナ、ホンジュラス、メキシコ、ニカラグア、パナマ、パラグアイ、ペルー、スリナム、ウルグアイ、ベネズエラ
ゾーン３	ゾーン１、ゾーン２、オーストラリア、日本、韓国、ニュージーランド、ネパール、チベット、その他（アフガニスタン、キューバ、コンゴ、イラン、イラク、リベリア、スーダン、シリアを除く）

海外旅行保険プラン

プラン*

※旅行毎プランは旅行毎に連続して182日まで
※年間複数回利用プランは1回の旅行が連続して90日まで

ご旅行先

※PER-TRIP PLANをご希望の際にご記入ください。

旅行日程*

開始日（ご出発日）
満了日（ご帰国日）

※ANNUAL PLANをご希望の際は、最初のご旅行のご出発日、1年後を満了日としてご記入ください。

支払い方法

※クレジットカードでのお支払いをご希望の際は、ご希望のカード会社をお選びください。
MasterCard AMEX DINERS　 VISA

ご質問・ご要望
	ご意見・ご質問その他ご要望等がありましたらお知らせください。
確認および同意書
	私はここに、私および旅行に同行する全ての被保険者について以下の内容を確認または同意いたします。 (I) 私（私達）はこの保険商品に関する印刷物や情報、パンフレットの内容を受け取り、読み、理解し、または告げられ理解したことを宣誓します。 (II) 私（私達）は申込書が保険会社に受理され、支払いが受領され証券が発券されるまでは保険の効力は発効しないことを理解し同意します。 (III) 私（私達）は保険証券の約款、条件、そして免責事項について承知しそれらに従うことに同意します。 (IV) 私（私達）は免許を受けた医師の指示に反して旅行をするものではなく、また医療処置を受ける目的で旅行するものではありません。 (V) 私（私達）は現在健康であり、身体上の障害や変形はありません。 (VI)　私（私達）はいかなる医療機関（クリニックや病院を含みます）や、保険関係所員、またはその他の組織が、必要に応じて被保険者に関するいかなる情報を何時でも、保険会社に対して提供することに同意し許可を与えます。 (VII) 私（私達）は保険法”Insurance Act (Chapter142) (First Schedule)”に定義されている一般のシンガポール在住者であることをここに宣誓します。 (VIII) 私は次に述べることに同意し承諾します。私が他の個人についての情報を提出する場合、その情報をAIGに提供する権限を有していることを保証します。また、その個人に対して、その者の個人情報が下記に記載の同意条項の内容を目的に、収集され、使用され、開示されることを知らせ、その個人はそれについて同意し合意していること。AIGが私および他の個人情報（この申込書上で得られたもの、またはそれ以外に収集されたものを問わず）を収集、使用、利用し、そしてそれらの情報をシンガポール内外を問わず以下の者に対して開示すること。 (i)AIGのグループ会社、(ii)AIGの（またはAIGグループ会社の）サービス委託会社、再保険者、代理店、ディストリビューター、ビジネスパートナー、(iii) ブローカー、私または他の個人が合意した代理店あるいは代表者、法事務を処理する者、そして彼らの相談役、その他の金融機関、(iv)政府/ 行政機関、業界団体、裁判所、その他の紛争解決機関下記を含むAIGのData Privacy Policyに記載されている目的の為に利用されること： (a) 処理、引受、事務処理、AIGとの私・その他の個人の関係を管理すること (b) 監査、ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ、調査、検査する目的、および、監督官庁/政府機関の要求に従うこと。 (c) 諸法規、監督当局の課す義務に、ﾘｽｸﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ手続き、AGの内部規定に従うこと (d) AIGのｲﾝﾌﾗ、ビジネス・オペレーションを管理すること (e) 市場調査、分析、満足度調査を実行すること注意：貴方が上記の確認と同意に合意する前に（あるいは他の個人に関する情報を提出する場合にはその個人の方にも）http://www.aig.com.sg/sg-privacy_1030_237853.html　に掲げるAIGのData Privacy Policyを参照するよう願います。私、および他の個人について情報を提出する時は、私がその個人を同意を保証、代理し、AIG、AIGグループ会社、業務委託者、ビジネスパートナーが以下の目的をもって、私およびその個人の情報を利用、処理し、開示することを同意します。 (a) 私および他の個人がコンテスト、賞品くじ引き、また類似の販売促進の対象となること (b) AIG, AIGグループ会社、またはAIGのビジネスパートナーの他の保険、または金融商品、サービスを販売する目的で私および他の個人にコンタクトを取ること。重要な通知　IMPORTANT NOTICE １. Insurance Actまたはその修正条項に基づくご案内：貴方はこの書面において、全てを正直に、貴方が知る全ての事実を告げなければなりません。さもなければ証券は無効となり、証券から何も得られないこともあります。２．パンフレットも申込書フォームではいずれも保険契約とはなりません。しかしながら、貴方の確認や同意、その中やここに含まれる全ての提出物は保険証券をベースとなり、保険に適用される契約内容や、条件、免責事項として保険約款に記されることになります。３．この保険商品はSingapore Deposit Insurance Corporation (SDIC)に準拠しているPolicy Owners’ Protection Schemeによって保護されています。保険の補償は自動的であり、貴方かから何もなされる必要はありません」。それぞれの補償のタイプやこのスキームで補償されている事項や限度額などについて更に情報が必要な場合はAIG Asia Pacific Insurance Pte. Ltd.にご連絡いただくAIG, GIA, またはSDICのウェブサイトをご参照ください。(www.AIG.com.sg www.gia,org.sg　www.sdic.or.sg ) ４．既往症（既に存在している健康状態）については、この証券では担保しません。５．これらの文章を含む申込書、および全てのパンフレット・その他の説明書にある日本語の文章は、本来の英語文章の理解を助ける為のもので、契約は英文に基づき締結されます。 The Japanese text, including these, contained in the application, brochures, and other materials are prepared to help your understanding only and the original English are legal and primary. A value is required.
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　　ティオマン vol.2

Trips International Pte Ltd　トリップスインターナショナル株式会社

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